顺庆区清泉小区 “5.6”一般高处坠落事故调查报告
2023年5月6日8时38分许，在位于顺庆区清泉小区13幢的电梯安装工程施工现场发生一起高处坠落事故。事故造成1人死亡，直接经济损失约61万元（不包含因工死亡职工供养亲属抚恤金）。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定和区人民政府对一般生产安全事故调查处理的授权，区应急管理局会同区监察委、区城乡建设局、区市场监管局、区公安分局、区总工会和舞凤街道办事处组成事故调查组，并邀请顺庆区人民检察院派员参加。调查组通过现场勘验和多方调查取证，查明了事故发生经过、原因和性质，提出了对责任单位和责任人的处理意见及防范整改措施建议，事故调查处理情况如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
名称：四川埃克森电梯工程有限公司南充分公司（以下简称：埃克森电梯南充分公司）
类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）
营业场所：四川省南充市高坪区江东大道华诺国际二区第一幢13层13-9号
负责人：柯珍燕
成立日期：2021年6月28日
经营范围：一般项目：特种设备销售；机械设备销售；网络技术服务；办公用品销售；建筑材料销售；电子产品销售；五金产品批发。许可项目：特种设备安装改造修理；各类工程建设活动；建设工程设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
经查，埃克森电梯南充分公司为四川埃克森电梯工程有限公司在南充设立的分支机构，不具备电梯安装资质。
（二）涉及事故有关单位（个人）情况
1、名称：四川众发建设工程有限公司（以下简称：众发建设公司）
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
住所：南充市顺庆区和平路街道花园坝社区居民委员会二楼3号办公室
法定代表人：刘德龙
注册资本：伍仟万元
成立日期：2013年6月3日
建筑业企业资质证书:D251445618
资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、电力工程施工总承包贰级、通信工程施工总承包叁级、起重设备安装工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包壹级、防水防腐保温工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、古建筑工程专业承包贰级、城市及道路照明工程专业承包贰级、公路交通工程公路安全设施专业承包贰级、公路交通工程专业承包贰级、河湖整治工程专业承包贰级、环保工程专业承包壹级、特种工程专业承包不分等级（限结构不强）
发证机关：四川省住房和城乡建设厅
经查，众发建设公司法定代表人刘德龙收取埃克森南充分公司业务员1300元费用后，将公司施工资质出借给埃克森南充分公司，用于申报事发项目《建设工程安全监督备案表》，公司未实际参与事发项目的施工业务。
2、名称：中鸿建设管理有限公司（以下简称：中鸿公司）
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
住所：南充市高坪区元宝巷52号盛泰花园1幢1层
法定代表人：戴雪涛
注册资本：壹亿元整
成立日期：2013年3月13日
监理许可证书编号:E251029146-4/3
业务范围：市政公用工程监理乙级、房屋建筑工程监理乙级
发证机关：四川省住房和城乡建设厅
有效期：2023年10月9日
经查，中鸿公司资料员李艳收取埃克森南充分公司业务员1600元订金后，将公司监理资质提供给埃克森南充分公司，用于申报事发项目《建设工程安全监督备案表》，公司未与项目业主签订监理合同、未实际参与事发项目的监理业务。
3、名称：四川埃克森电梯有限公司（以下简称：埃克森电梯公司）
统一社会信用代码：91511381MA62BW9N2C
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
住所：四川省南充市阆中市阆水东路284号1楼
法定代表人：高大明
注册资本：壹仟万元整
成立日期：2019年11月4日
中华人民共和国特种设备生产许可证：TS3351844-2025
许可项目：电梯安装（含维修）
发证机关：四川省市场监督管理局
有效期：2025年2月3日
经查，埃克森电梯公司以本公司的名义对分公司销售的电梯向南充市市场监督管理局提交《特种设备安装改造维修告知书》后，将实际施工安装业务交由不具备电梯安装资质的埃克森电梯南充分公司组织实施，本公司未实际参与事发项目的电梯施工安装业务。
4、刘勇，身份证号码：XXXXXX，无固定工作单位，以8万元的金额在埃克森电梯南充分公司负责人柯珍燕处承接电梯安装施工（基坑、钢结构、机电）劳务工作。
经查，刘勇不具备电梯安装（基坑、钢结构、机电）施工劳务资质。
5、郑孝国，身份证号码：XXXXXX，无固定工作单位，以1.6万元的金额在刘勇处承接电梯安装（机电设备）劳务工作。
经查，郑孝国不具备电梯安装（机电安装）施工劳务资质。
（三）死者基本情况
郑孝国，男，南充市营山县城南镇人，身份证号码：XXXXXX，顺庆区清泉小区13幢电梯安装工程现场作业人员。
（四）现场勘验情况
事发前电梯轿厢停靠位置，位于三层廊桥处，距离地面7.7米，距离基坑底部9.3米。
二、事故经过、现场处置及事故赔偿情况
（一）事故经过
2023年5月6日，郑孝国带领孙杰在顺庆区清泉小区13幢进行电梯安装工作。郑孝国和孙杰先安装电梯基坑内的导轨，完成第一组导轨安装后再组装电梯轿厢大架。然后使用安装在电梯钢架顶部的铰链机把电梯轿厢大架提升到距离地面约7.7米的位置后用安全钳将其固定在导轨上。孙杰在地面使用遥控器操作铰链机往上运送导轨，郑孝国利用电梯轿厢大架顶部作为工作平台继续向上安装导轨。8时38分许，郑孝国站立的操作平台（电梯轿厢大架）安全钳失效，操作平台（电梯轿厢大架）连同郑孝国一并坠落到电梯基坑内。
（二）现场处置
事故发生后，孙杰立即拨打了120急救电话，并到小区物业门卫处叫保安来帮忙。附近的居民拨打110报警电话和119救援电话，民警和消防救援人员到达现场后，将郑孝国从基坑中转移到地面，120医护人员在现场对郑孝国进行急救处理，然后将郑孝国送至川北医学院医治，11时许，郑孝国在川北医学院医治无效死亡。
事发单位在事故发生后及时拨打了110报警电话和120急救电话，同时向区级有关部门报告了事故情况，并会同事发现场群众积极开展救援。区级相关部门在接到事故报告后，第一时间派员赶赴事故组织开展事故救援、勘验取证和指导后续处置等工作。经综合评估，事故现场救援处置及时、方法得当，区级相关部门后续工作开展有序。
（三）善后工作
事故发生后，区政府成立了由区城乡建设局牵头，区信访局、区应急管理局、区市场监管局、区司法局、区人社局和舞凤街道办事处参加的事故善后赔偿协调工作专班。工作专班组织涉及事故的有关生产经营单位和受害者亲属进行了多轮协商，5月22日，埃克森电梯南充分公司和受害者亲属签订《一次性补偿及谅解协议书》，约定一次性补偿受害者亲属61万元。
三、事故原因
（一）直接原因
郑孝国站立的操作平台（电梯轿厢大架）安全钳失效后坠落到电梯基坑内是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
埃克森电梯南充分公司非法承接电梯安装业务，借用有关单位资质申报电梯安装许可，后将电梯安装业务发包给不具备安装、施工资质的自然人是事故发生的间接原因。
四、事故性质
经调查认定，顺庆区清泉小区“5.6”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
经事故调查组讨论、分析提出以下建议：
（一）对埃克森电梯南充分公司的责任认定及处理建议
埃克森电梯南充分公司非法承接电梯安装业务，借用有关单位资质申报电梯安装施工许可，后将电梯施工、安装业务发包给不具备安装、施工资质的自然人导致发生生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”、《中华人民共和国建筑法》第十三条“从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和工程监理单位，按照其拥有的注册资本、专业技术人员、技术装备和已完成的建筑工程业绩等资质条件，划分为不同的资质等级，经资质审查合格，取得相应等级的资质证书后，方可在其资质等级许可的范围内从事建筑活动”和《中华人民共和国特种设备安全法》第二十二条“电梯的安装、改造、修理，必须由电梯制造单位或者其委托的依照本法取得相应许可的单位进行”的规定，对此次事故负有重要管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定给予其行政处罚。
（二）对众发建设公司违法行为认定及处理建议
众发建设公司违法向埃克森电梯南充分公司出借施工资质，为其申请电梯安装施工行政许可提供帮助。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”和《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款“禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程”的规定，建议由区城乡建设局依照《中华人民共和国建筑法》的有关规定依法处理，处理结果报区应急管理局备案。
（三）对中鸿公司违法行为认定及处理建议
中鸿公司未按照规定与业主单位签订《监理服务合同》，违法向埃克森电梯南充分公司出借监理资质，为其申请电梯安装施工行政许可提供帮助。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三项“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”的规定，建议由区城乡建设局依照《建设工程安全生产管理条例》的有关规定依法处理，处理结果报区应急管理局备案。
（四）对埃克森电梯公司违法行为的认定及处理建议
埃克森电梯公司对其南充分公司违法承揽电梯安装业务的违法行为失察，并以本公司电梯安装资质为其分南充市分公司申请电梯安装施工许可提供帮助，且在电梯安装过程中未进行安全生产监督管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”和《中华人民共和国特种设备安全法》第二十二条“电梯的安装、改造、修理，必须由电梯制造单位或者其委托的依照本法取得相应许可的单位进行”的规定，建议由区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定依法处理，处理结果报区应急管理局备案。
（五）对郑孝国事故责任的认定及处理建议
郑孝国非法承揽电梯（机电设备）安装劳务工作，违反电梯（机电设备）安装操作规程，未按照规定使用个人劳动防护用品导致发生生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”和第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，对此次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
（六）区城乡建设局安全生产职责履行情况及其处理建议
2023年1-5月，区城乡建设局通过开展“全区房屋市政安全生产治理”、“房屋市政工程施工预防高处坠落事故”、“强安2023监管执法”等专项行动，发出建筑工程安全整改通知书32份，督促整治安全隐患96个，对11个建设项目进行了提醒约谈，对8家建设企业违法违规行为移交区综合行政执法局调查处理。建议区城乡建设局进一步加强既有住宅电梯增设工程质量安全事中事后监管。
（七）舞凤街道办事处安全生产职责履行情况
2023 年1-5月，舞凤街道办事处印发了《舞凤街道夏季消防安全集中整治行动实施方案》、《舞凤街道安全生产“迎大运、保安全”集中整治专项行动工作方案》、《舞凤街道重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》等专项检查方案，召开安全生产会议9 次，专题工作会议3 次，开展安全生产专项行动7次，出动人员260 人次，对辖区109家重点企业进行安全检查。围绕“实施安全生产法，人人事事保安全”这个主题，开展宣传活动发放资料220 份，悬挂宣传画报3次30张和宣传横幅22 幅，张贴标语380张。经查，舞凤街道办事处已经履行其安全生产管理职责，对此次事故不负有管理责任。
（八）区市场监督管理局安全生产监管职责的认定
区市场监督管理局作为我区特种设备的监督管理部门，根据《特种设备安全监察条例》第十八条“电梯井道的土建工程必须符合建筑工程质量要求。电梯安装施工过程中，电梯安装单位应当遵守施工现场的安全生产要求，落实现场安全防护措施。电梯安装施工过程中，施工现场的安全生产监督，由有关部门依照有关法律、行政法规的规定执行”的规定，对在建的电梯安装施工项目不负有安全生产监督管理职责。
六、事故防范和整改措施
通过对顺庆区清泉小区“5.6”一般高处坠落事故的深入调查，暴露出行业监管部门、属地政府和有关生产经营单位在项目审查、监督管理、工程发包（转包）和现场作业安全管理等方面存在的漏洞和盲区。为深刻吸取事故教训，提出以下建议：
（一）区级有关部门要按照“管行业必须管安全”的原则，加强本辖区本行业企业的安全监管力度，加大安全生产相关非法违法行为的打击力度，抓好管辖企业的安全生产工作，杜绝此类事故的再次发生。
（二）电梯安装单位要加强作业现场安全生产的统一协调管理，遵守安全生产规章制度、操作规程情况的监督检查，切实做到不安全不作业、安全措施未落实不作业，提高本质安全水平。同时要加强对员工的安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，真正提高一线员工安全技能、水平。
（三）有关建设施工单位要结合自身安全生产弱点和疏漏，按照“四不放过”原则,认真查找问题的根源，并举一反三，强化监督，严格落实安全生产法律、法规和标准规范，有效防范生产安全事故发生。
顺庆区清泉小区“5.6”一般高处坠落事故调查组
2023年5月25日??????
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